広島県福山市のmicro-endo
テキトーなタイトルですが、今回は右上６番のMB2の拡大。
主訴としては、最初に眼精疲労、右後頭部の頭痛、バファリンもロキソニンも聞かない。そして２～３日前より歯も痛くなったとのことでした。
CTでは、明らかに近心頬側に病巣があり、そこから、歯性と思われる上顎洞炎も併発しています。原因は右上６番のMB2とほぼ断定できるので同部の感染根管治療が必要です。（上顎洞の手術は必要ないのではないかと思われます。）。加えて、３週間後には長期の海外出張にでられるとのことです。（急げ～～）
一日で、クラウンの除去、コアの除去（近心頬側部のみ）を行い、MB2を根尖まで穿通しました。２回目の来院では症状がひきました。3日目の来院で根管充填を行い、”絶好調！！”とのお言葉もいただきました。いろんな道具があればMB2の拡大も全く困難ではありません。
最近の動画では、ほぼこのミラーを使っているのですが、ミラーの先からエアーをだして、自動的にミラーをクリーニングしてくれるという優れものです。顕微鏡下での処置はほぼミラーを見ながらの処置になりますが、いかにきれいな視野を確保するかは大きな問題です。アシスタントに風をかけてもらうのもいいのですが、ず～～っとかけ続けなくてはなりません。しかしそれでは、患者さんのバキュームがおろそかになったりするとかの問題点もあります。そこで、この”Yirro-plus self-cleaning mirror”です。図にあるように常にエアーブローを続けてくれて視野を確保してくれます。ミラーを拭く回数も激減するため、処置に集中できます。ミラーも明るいし、顕微鏡下での処置ではなくてはならないものです。
検診にはきちんといかれてたらしいが、右下が痛くなったので相談すると、病巣が大きくていきなり抜歯宣告を受けたらしい。病巣も大きくて、下顎管（大きな）に接しているため、それもしょうがないのかもしれませんが、患者さんの立場からすると腑に落ちないのも納得できます。
とにかく下顎の７番目の歯は根管が複雑で、単純にガッターパーチャーポイントをいれたぐらいではきちんと直せないことが多いです。あと、下顎の７番など奥に行けば行くほど、治療用器具の操作性も悪くなるので、確実な器具操作が困難です。経験と勘でなんとかするものかもしれませんが、これほどあてにならないものもありません。”直視直達”これに勝るものはありません。今回のケースではさらに、歯がやや奥向きかつ内側に傾いていたので、レントゲンで見る以上に困難でした。逆説的に考えると、顕微鏡なし、ラバーダムなしでの下の７番のきちんとした根管充填はなかなか難しいと思われるので、その辺りをCTや顕微鏡などのツールを活用してネガをつぶしていくと、他の部位と同じように下顎７番であっても治癒にもっていけると思います。
今回の症例でも、古いガッターパチャーを除去して、確実な根管拡大および洗浄を行って、MTAを用いて根管充填しました。術前では下顎管までくっきりとぬけていた透過像がなくなり、根尖周囲に骨ができてきたのがわかります。もう少しまてばもっと回復してくるのではないでしょうか。
リーマー破折があり、かつその先に病巣があると厄介です。除去できなければ、歯根端切除、意図的再植術もしくは抜歯をしないといけないと思います。もちろん、病巣がないのであれば、除去する必要はありません。すべての歯科治療の中で、一番困難なことの一つに、根管の中の破折リーマー除去があげられるのではないでしょうか？よく噛める入れ歯をつくりますと、とかインプラント、ホワイトニングについての宣伝はよく見ますが、破折リーマー除去できます！！ということはあまり見かけないと思います。（もちろん、マイナーな問題だからかもしれませんが。）
破折リーマーの除去は本当に難易度も高く、２ｍｍのものを除去するために３～４時間かかることもありましたし、除去不可能なこともありました。（一般的には、除去不可能なので、破折リーマー＝除去不可能＝抜歯というイメージでしょうか。）しかし、いまでは、３０分程度で除去できるようになりました。今回の症例でも右上７番の遠心頬側根に２本の破折リーマーが入っていましたが、1時間とかからず除去できました。
もちろん、このようなことを行うには技術を求められるのかもしれませんが、CTを用いた診断等が大切なのはいうまでもありません。これは別症例ですが、とても深いところにある小さな破折器具ですが、きちんと除去できました。破折器具除去においても、技術および経験も大切ですが、一番大切なのは診断（≒知識）です。
結果的に間接覆髄になったとはいえ、結構深い虫歯です。
ラバーダムを行い（ソフトクランプとラバーは厚めものです）
軟化象牙質の除去（最初は手指の感覚で）
う蝕検知液の使用し（カリエスディテクター：１％アシッドレッド）
Er-YAGレーザーで完全にう蝕を除去して（ビデオでは省略してます）
MTA覆罩です。間接覆髄としての材料としても非常に優れています。
術後は咬合痛もなく、非常に良好です