結果的に間接覆髄になったとはいえ、結構深い虫歯です。
ラバーダムを行い（ソフトクランプとラバーは厚めものです）
軟化象牙質の除去（最初は手指の感覚で）
う蝕検知液の使用し（カリエスディテクター：１％アシッドレッド）
Er-YAGレーザーで完全にう蝕を除去して（ビデオでは省略してます）
MTA覆罩です。間接覆髄としての材料としても非常に優れています。
術後は咬合痛もなく、非常に良好です
間接覆髄左上２番 MTA
今回は間接覆髄。左上２番で２２歳の方です。前歯がう蝕で変色しています。特に痛みなどの症状はありません。このようなケースは臨床でよく見かけるケースだと思います。しかし、患者さんの立場と歯科医師の立場では考えることはかなり違うはずです。
患者さんは、前歯で見た目も悪いので直したいし、特にいま症状もないのでさっと治ると考えられると思います。しかし、歯医者からみると年齢が若いので歯髄腔もひろく、う蝕の範囲も広そうなので麻酔下の処置が必要で、術後の痛みが出る可能性も考えて、最初から抜髄（神経をとる処置）を選択する先生もおられると思います。患者さんサイドからみると痛くもない歯を神経の処置をすると、、
抜髄処置をするとどうしても、そののちに”変色”や”破折”といったトラブルのもとになるのですが、お互い、どうしても先のことより今のことを考えがちなのでこの程度のう蝕で抜髄になることは多いと思います。（先のことより、、のくだりが日本の保険治療の典型的な悪い考え方だと思いますが、そのことについてはまた今度、、）
今回の症例では、虫歯をきちんと取りつつ、神経の保存も念頭に置いた処置です。最初に直接覆髄も念頭に置いて、浸麻およびラバーダムをします。う蝕をランドバーで除去し、最後の微妙なところはEr-YAGレーザーで除去しています。一般にレーザーでの除去は切削片も出ないし、もしも神経が露出しても安全に感染歯髄および感染歯質を除去できると思います。今回は神経が露出することはなかったので、露出した象牙質をMTAでカバーして、仮封して終了です。直後のレントゲンで、MTAが歯髄ギリギリまで充填されている様子がわかりますが、とくに問題は今のところないようです。
Er-YAGレーザーを用いた歯肉切除術、隔壁作成
根管治療の成功の要素としては、根管の確実な清掃が一つ挙げられます。そのためには、根管を次亜塩素酸水溶液によって洗浄し、感染源となる汚染タンパクの確実な除去が必要であると考えています。しかし、次亜塩素酸水溶液は非常に刺激が強いですから、洗浄時に口腔内に飛び散るのはいただけません。そのためには”ラバーダム”を行うことが必須であると考えています。けれど、残存歯質がすくない歯にはラバーダムがかけれませんので、隔壁を作ることが必要になります。今回の症例のように残存歯質が少なく、かつ歯肉が歯のあった部分に増殖している場合は歯肉切除術が必要です。今回の症例のように、ごくわずかの量の切除、その後の接着操作にはEr-YAGレーザーでの切除が最適です。
破折器具除去、パーフォレーションリペアとMTAによる根管充填
知り合いの先生からの紹介、治療途中で器具が破折したらしい、２か月間がんばったが除去できない、もちろん歯の痛みも取れないとのこと。
最初に断っておくと、折れない器具はありません（当たり前）。なので細心の注意をはらっても、折れることもあります。おれてもその先に感染源がなければ無理に除去する必要はありませんし、何の問題もありません。しかしながら、今回の場合は破折器具がやや根尖を突き抜けているし、病巣もあるし、歯も痛いので除去は必須です。できなければ抜歯です。言い換えるなら、保険治療なら100％抜歯です。
今回の破折器具の除去は非常に簡単でした。あまりに簡単なので、ラバーダムするの忘れてます、、、、マイクロを除いて、破折器具が見えている、動揺しているので何の問題もなく取れました。１０分とかかっていません。
次の問題は近心壁に穿孔していることと、根尖が大きく壊れていることです。穿孔部から覗いている組織はEr-YAGレーザーで処理します。余分な歯質は削除しないし、象牙質の表面処理も同時にできているので、このような場合にEr-YAGレーザーの使用はとっても便利です。あとはMTAにて穿孔部をリペアしつつ、根管充填を行うことで問題解決です。
処置終了後、１か月程度の様子ですが、根尖の透過像などすべてが回復傾向にあると思います。
根管口明示
根管口明示を行っている動画です。石灰化が強い場合の根管口明示では特に注水下での作業が大事だと思っています。（切削片が根管に詰まるので）けれど、顕微鏡下で注水下での処置はミラーに水がかかって視野がなくなるので、ちょいムズになります。低倍率なら問題無いのですが、これは顕微鏡下での処置の意味が無いとなります。ということで高倍率、注水下での切削作業ができるといいと思うので、超音波スケーラーとEr:YAGレーザーで根管口を明示してます。5:03あたりで遠心舌側根管が黒点として見えるのもわかります。