他院からの紹介です。近心根管にリーマー挿入時に違和感が消えないとのことでした。CTを撮影してみると、MB根が存在しそうな根管形態です。実際にのぞいてみると、、、まったく、見つかりません！！滝汗～～～
気を取り直してMLからのフィンを清掃することにしました。すると、Er-YAGレーザー処置中にイスムスの形が見えてきました。試しにリーマーを挿入してみると、、OK、”I got the penetration !!!!” 今回の症例は少し焦りましたね。
MTA断髄の２年後の予後
タイトルの通りですが、断髄や直接覆髄をおこなって、直後の予後が良くても、長期的な予後が良くないとまったく意味はない。歯髄に炎症が惹起されたり、部分的な歯髄壊死が起こればそれは何の意味もないものです。今回の動画はMTAで断髄を行って２年後の右上６番のCT像です。もちろん冷温水痛や咬合痛もありません。CTから上顎洞の炎症もないことがよくわかります。これは、若年者の断髄の予後の良さを示す一症例だと思います。オリジナルの断髄の様子は 下のURLから見られます。
https://www.youtube.com/watch?v=7IRFfTSGRJs
直接覆髄のためのう蝕象牙質の除去について
右上６番、２４歳女性のう蝕処置で現在特に症状はなく、歯髄は健康と考えられるが、 う蝕は深い。
歯髄が健康で（特に症状はなく）大きなう蝕をもつ若年者の処置は意外と難しい。う蝕を完全に取りきると抜髄になるし、う蝕を残してフッ素等のセメントでカバーしていくのか。どちらを選択するのかは難しい判断です。やはり、抜髄をするとどんなに丁寧にしても、感染根管になる可能性はあるし、また、失活歯の破折の恐れもあるので抜髄は避けたい。実際に今回の症例では、隣の7番が大きな病巣をもつ感染根管になっている。一方で、露髄を避けるためにう蝕象牙質を残して、フッ素入りセメントや抗生剤などでカバーする方法は、以前にも書いたが、どの程度の厚みのう蝕象牙質を残すの？とか細菌叢に対する診断同定がないので、やや予後に不安を残す気がする。今回の症例でもレジン充填の下に軟化象牙質の発生があり、う蝕象牙質の完全除去はやはり基本な気がする。
そこで、第三の方法として、う蝕象牙質の完全除去を目指し、露髄部分はMTAでカバーするという”直接覆髄”が選択肢としてあげられる。
近年、MTAという材料が開発、臨床応用されてその臨床予後の良いことが数多く報告されています。ただし、歴史の浅い材料なのでその使用方法や適応に数々の疑問があるのも事実です。今回は、う蝕の完全除去にはクラレ社の”カリエスディテクター”を使用しました。また、歯髄直上の象牙質切削にはEr-YAGレーザーを用いています。Er-YAGレーザーでは非接触で象牙質および歯髄組織の蒸散が可能なので、余分な圧を歯髄にかけることなく、感染象牙質および感染歯髄の除去が可能です。また、ラウンドバーではバーの先端の大きさでの削合しかできませんが、Er-YAGレーザーではう蝕象牙質の選択的な削除が可能です。
Er-YAG レーザーでの根管治療
西日本歯内療法学会での発表ネタですね。
根管の明示にはいろんな方法や知識が必要なのはいうまでもないのですが、よく言われるのが解剖学的知識が重要とかよく言われます。けれどこれがかなりの曲者です。例えば、上の７番において２根管のこともあれば、４根管のこともある。根管を２つ見つけてこれで終わりとすると、実はもう1つあったとか、はたまた、２つで正解なんだが、探しすぎて穿孔して歯に大きなダメージを与えたりとか、どのような解剖学的知識が必要なのか、よくわかんないよねー というのが本音です。そこで、確実に、安全で、安心な、根管の探索です。歯科用顕微鏡とCTとEr-YAGレーザーのコンビネーションがそれを実現します。
XP-endo Shaper , XP-endo Finisher
XPーendo shaperとFinisher について聞かれることがあったので、また最近使用頻度が増えているので書いてみる。
今までの、リーマー（根管清掃器具）は回転を前提としているので、必ず大なり小なり円錐形の形をしていたのですが、XPシリーズはコンセプトがまったく違う器具です。形状記憶合金でできていてしなやかで、根管をムチでこするように拡大もしくは清掃します。
右のX線写真は上顎の２番の根管充填後です。一見するとなんの変哲もない症例に見えますが、根管の中央あたりがくびれているのがわかります。この部分を削除（拡大）してもいいと思うのですが、あまり歯は削りたくないので、XP-endo Finisherでくびれの部分とその下のアンダーカットの部分を清掃して根管充填を行いました。
根尖部分ではなく、歯根の横に病巣があるケースです。これも病巣の位置を意識して、XP-endo Finisherで最後の仕上げをしてから根管充填を行いました。術後の写真では歯根の側方にあった病巣が消えつつあるのがわかります。
下の３番の抜髄後です根管の不規則なカーブや側枝にもうまく追従できています。こんなケースがXP-endoの真価が発揮されます。（根充が少しオーバーしてますが、問題はないです）